Образец отзыва согласия на обработку персональных данных

Генеральному директору ООО __________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Адрес: _________________________________________

Ф.И.О. заявителя________________________
Паспорт_____________________, выдан____________.
_______________________________________________
Адрес:_________________________________________

__________________года мною Обществу с ограниченной ответственностью _____________(далее по тексту – «Оператор») было дано письменное согласие на обработку моих персональных данных (далее по тексту – «Согласие»), для таких целей, как заключение договоров и исполнение договоров, уже заключенных или которые могут быть заключены в будущем между мной и Оператором, а так же после прекращения действия договоров и в случаях, если в результате рассмотрения условий проектов договоров договорные отношения между мной и Оператором в итоге установлены не были, для целей продвижения на рынке продуктов (услуг) Оператора, совместных продуктов Оператора и третьих лиц, продуктов (товаров, работ, услуг) третьих лиц. В связи с чем, Оператору было предоставлено право осуществлять прямой контакт со мной с помощью средств связи, включая почтовые отправления, телефонную связь, электронные средства связи, в том числе SMS-сообщения, факсимильную связь, электронную почту и другие средства связи), а также в иных целях. Согласие предусматривает, что оно может быть отозвано посредством направления письменного заявления в адрес Оператора.
В соответствии с п.5 ст.21 Федеральный закон от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных», В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку его персональных данных оператор обязан прекратить их обработку или обеспечить прекращение такой обработки (если обработка персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по поручению оператора) и в случае, если сохранение персональных данных более не требуется для целей обработки персональных данных, уничтожить персональные данные или обеспечить их уничтожение (если обработка персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по поручению оператора) в срок, не превышающий тридцати дней с даты поступления указанного отзыва.
На основании вышеизложенного,

ТРЕБУЮ:
1. В течении 30 дней с момента поступления настоящего заявления прекратить обработку и уничтожить персональные данные, ___________________________________________.
2. В течении 30 дней с момента поступления настоящего заявления обеспечить прекращение обработки и уничтожение персональных данных ________________________________________________________________________________(если обработка персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по поручению оператора).

Дата__________________ _____________/__________________________

Приложения:
1. Копия согласия на обработку персональных данных от ____________________________.